AANVRAAG INSCHRIJVING CYCLOCROSSWEDSTRIJD
OP DE
NATIONALE KALENDER
2012-2013
DEMANDE D'INSCRIPTION D'EPREUVE CYCLO-CROSS
AU
CALENDRIER NATIONAL
2012-2013
Naam van de wedstrijd /
Nom de la course:
Provincie/province:
Antwerpen
Brabant Wallon
Hainaut
Liège
Limburg
Luxembourg
Namur
Oost-Vlaanderen
Vlaams-Brabant
West-Vlaanderen
Gemeente/Localité
Aangevraagde datum/Date sollicitée
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
/
2012
2013
Reservedatum / date de réserve
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
/
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
/
2012
2013
Categorie(en) / Catégorie(s):
Formule A
Formule B
U23
Formule C (Jun. + Nieuw./Déb.)
Formule D
Dames
Gentlemen
Nieuwelingen/Débutants
(afwachtingswedstrijd Juniores UCI / Epreuve d'attente Juniors UCI )
Aspiranten/Aspirants
Miniemen/Minimes
Club:
Stamnummer / N° de matricule:
Naam briefwisselaar / Nom correspondent:
Adres briefwisselaar / Adresse correspondent:
emailadres / adresse e-mail:
Tel.:
Fax: